Страховки

[Lolla]

Вопрос как бороться с отказом покрывать услуги страховкой когда у меня есть письмо апрувал на процедуру от страховки, а клейм страховка отказывается оплачивать потому что не был получен аппрувал.... Я уже и в чате с ними переписывалась (потому что там можно фото письма приложить), и звонила - ставят пометку, но воз и ныне там. Я не помню чтобы такой беспредел был когда то раньше, по крайней мере если уж добился апрувала от страховки на процедуру, страховка ее оплачивает и не играет в игры мол ничего не знаем и платить не будем.

Интересно, есть адвокаты которые занимаются подобными делами. Я просто уже на грани и готова к помощи. Как со стенкой общаюсь уже несколько недель...

Да, ети "сволочи" не редко именно так...

Если insurance вообще не оплачивает, reject/refused, то...
Там скорее всего етот approval и то что сделали и/или зафайлили он "place of service" не совпадает. Например аппровал был на xxxxx procedure codes, a "place of service" зафайлил другие или поставил на основании других "diagnosis" чем в approval. Или рэально сделали не то на что approval был получен.
Мой вам настоятельный совет начинаете с "place of service" billing department, а не страховки. У них был approval на "руках" и именно они
обязанные были сделать именно на то на что был approval и зафайлить именно так как надо.
В идэле(и ето часто именно так и разрешается на самом деле) именно billing department "place of service" должен решать все ети проблемы со страховкой, ЕСЛИ ОН ОФФИЦИАЛьНО ПРИНИМАЕТ ЕТУ СТРАХОВКУ!!! Он находится under obligations to follow insurance regulations in performing and billing of all/any procedures!!!

Например наш(work) billing именно етим и занимаемся и мы не имеем права бросить на патиент не принятый и/или не оплаченный bill as long as patient followed all regulations and rules(got approval for example). И в своей жизни я сам далеко не один раз "разбирался" в ситуациях подобной вашей и всегда billing and insurance находили решение между собой...

Если insurance ne reject/refuse и просто не оплачивает часть bill тут уже могут быть варианты не полного покрытия вашей страховкой именно етой procedure. В етой ситуации с"способов" и шансов гораздо меньше, но все равно можно попытаться через billing department, chto-бы они change claim, procedures codes and etc to fit into approval better or completelы. Просто they may not willing to do that as hard as above, because of they are not obligations to do so...

Удачи и пытайтесь! Обычно можно разрулить без адвокатов...

PS Да, если именно rejected/refused надо узнать "конкретную причину", она может быть совершенно нелепой типа missing demographic info like martial status или какая то "запятая" не там стоит или пропушенна... Вы не прдставляете из-за чего insurance отказывают платить, абсолютно любая, полностью идиотская причина... Принцип сначало reject, а потом если будут добиваться, то заплатим... Там просто программа(мне кажется именно специально так и написанна) при любой "причине" делает сразу reject и все. Мы на работе ето сплош и рядом видим...

Поняла, спасибо большое за такой подробный и развернутый ответ!

Если в кратце то направление на МРТ шло от праймари, но МРТ в той же практике что и праймари. В аппрувале написано что с МРТ апрув на "МРТ без контраста" и через несколько дней пришел второй апрувал на "МРТ с контрастом". Сделали без. Отправили клейм - страховка отказала в оплате на основании того что не был получен приапрувал. То есть страховка в своей системе не видел что когда либо апрувала процедуру. При этом у нас два письмо о приапрувале и у врача тоже есть в ноутс. Благо и врач и МРТ имеют один биллинг департмент и надеюсь разрулят. Нам надо будет оплатить 10-15% если я не ошибаюсь и это не проблема. Нам перед МРТ позвонили сказали из практики что нужно срочно сделать х-рей - подтвердить что ICD который достали врачи кардиологи их же практики достали целиком не оставив ничего позади. Потом прислали нам счет за х-рей мол платите, страховка не покрывает. Я позвнила и говорю вы сами нас торопили х-рей делать мол без него МРТ не делают, а теперь мы должны платить? Ваши же врачи его и вынимали, они разве не должны убедиться тем же х-рей что все достали что надо было? Сказали будут разбираться и нам 30 дней пока не надо платить за этот счет.

Сейчас вот сходили к специалисту по позвоночнику. МРТ мало. Отправили на х-рей но уже не области грудной клетки а нижней части позвоночника. А на этой неделе назначити еще CT scan. Написала в практику узнать если они получили приапрувал потому что подозреваю что СТ скан тоже не из дешевых и страховка может отказаться покрывать. Пока тишина. Написала в чат со страховкой - сказали что апрувал дали и видят на СТ скан и все ок. После СТ скана еще один визит с хирургом и операция на позвоночник после который надеемся что человек сможет вернуться на работу и зарабатывать хотя бы достаточно для страховки через маркетплейс. Надеемся что страховка одобрит операцию, потому что они хотят PT, инжекшн и уже потом операцию. У врача заверили что рекомендуют операцию чтобы предотвратить перманент демедж нерва, так что надеюсь что апрувал получим.
Последние два месяца я в неделю на телефоне минимум 6 часов - со страховкой, праймари, биллингом, лабами, радиолоджи, специалистами. Руки опускаются, но что поделаешь...

[Lolla]

не с тем общались, значит
Я вижу, что вокруг своих родителей пристраивают на эту обамакеар
На каком-то форуме читала, что именно через работу на дому по уходу за детьми и уборке в своей семье платили

когда(если) попросят - вернёте
Всё равно это будет дешевле, чем купить ей страховку за полную стоимость И она уже вылечит свою спину
а может и не попросят

Вариант нанять няней например предлагали, но в этом случае нужно будет работадателям (нам) платить за нее как за работника налоги либо ей потом. Дохода то по сути не будет по этому придется пару тысяч заплатить грубо говоря за возможность купить страховку через обамакеар. И это все равно дешевле чем покупать частную с таким же покрытием, тут как не крути. Не удивительно что у многих нет страховки вообще кто в такой же ситуации.

Кстати через маркетплейс страховки за которые не надо доплачивать или доплачивать до 100 долларов в месяц совсем плохие. Эти страховки не принимает практически никто в нашей эрии. Те, что принимают - уже нужно доплачивать по 300 в месяц, слава Богу дедактбл и аут оф пакет вменяемые. Но по сути, если посчитать налоги которые нужно платить с имеджинари заработка (около 2К) + стоимость доплат за страховку - это 5К в год. А что делать?!

[Даша]

не с тем общались, значит
Я вижу, что вокруг своих родителей пристраивают на эту обамакеар
На каком-то форуме читала, что именно через работу на дому по уходу за детьми и уборке в своей семье платили

когда(если) попросят - вернёте
Всё равно это будет дешевле, чем купить ей страховку за полную стоимость И она уже вылечит свою спину
а может и не попросят

Вариант нанять няней например предлагали, но в этом случае нужно будет работадателям (нам) платить за нее как за работника налоги либо ей потом. Дохода то по сути не будет по этому придется пару тысяч заплатить грубо говоря за возможность купить страховку через обамакеар. И это все равно дешевле чем покупать частную с таким же покрытием, тут как не крути. Не удивительно что у многих нет страховки вообще кто в такой же ситуации.

Кстати через маркетплейс страховки за которые не надо доплачивать или доплачивать до 100 долларов в месяц совсем плохие. Эти страховки не принимает практически никто в нашей эрии. Те, что принимают - уже нужно доплачивать по 300 в месяц, слава Богу дедактбл и аут оф пакет вменяемые. Но по сути, если посчитать налоги которые нужно платить с имеджинари заработка (около 2К) + стоимость доплат за страховку - это 5К в год. А что делать?!

все правильно- даже с налогами (если они будут) получится дешевле , чем страховка за полную стоимость
там ещё как-то российскую пенсию учитывали
У меня родители никогда здесь не жили, невнимательно читала - но все эти детали рассказывала форумчанка , которая работала в обамакеар

даже плохая страховка лучше, чем никакая

[Lolla]

не с тем общались, значит
Я вижу, что вокруг своих родителей пристраивают на эту обамакеар
На каком-то форуме читала, что именно через работу на дому по уходу за детьми и уборке в своей семье платили

когда(если) попросят - вернёте
Всё равно это будет дешевле, чем купить ей страховку за полную стоимость И она уже вылечит свою спину
а может и не попросят

Вариант нанять няней например предлагали, но в этом случае нужно будет работадателям (нам) платить за нее как за работника налоги либо ей потом. Дохода то по сути не будет по этому придется пару тысяч заплатить грубо говоря за возможность купить страховку через обамакеар. И это все равно дешевле чем покупать частную с таким же покрытием, тут как не крути. Не удивительно что у многих нет страховки вообще кто в такой же ситуации.

Кстати через маркетплейс страховки за которые не надо доплачивать или доплачивать до 100 долларов в месяц совсем плохие. Эти страховки не принимает практически никто в нашей эрии. Те, что принимают - уже нужно доплачивать по 300 в месяц, слава Богу дедактбл и аут оф пакет вменяемые. Но по сути, если посчитать налоги которые нужно платить с имеджинари заработка (около 2К) + стоимость доплат за страховку - это 5К в год. А что делать?!

все правильно- даже с налогами (если они будут) получится дешевле , чем страховка за полную стоимость
там ещё как-то российскую пенсию учитывали
У меня родители никогда здесь не жили, невнимательно читала - но все эти детали рассказывала форумчанка , которая работала в обамакеар

даже плохая страховка лучше, чем никакая

Да, вы правы, налоги с вымышленного дохода и страховка все равно дешевле чем частные страховки.
Но вот с плохими страховками лучше чем с никакими я не согласна. У папы была страховка через маркетплейс, одна из самый плохих из-за его высокого для маркетплейс дохода. Когда ему диагностировали рак оказалось что эта страховка не покрывает пересадку костного мозга, и во Флориде ни одни специалист по его случаю не берет эту страховку, точнее в списке врачей нет ни одного специалиста, а за пределами штата страховка не покрывает вообще ничего. Пока получили спец разрешение идти к специалисту (после того как он согласился принять оплату которую готова была заплатить страховка, мы подключили кого только можно было ради этого, наш местный кенсер центр пошел на встречу) пришел опен инролмент период и страховку поменяли но время ушло и было поздно, папы не стало. Если бы у него было не лишь бы какая минимальная страховка, а нормальная, все могло бы быть иначе, тем более нашли match в базе данных для пересадки и он был хорошим кандидатом, 57 лет всего...

[Южанка]

Вариант нанять няней например предлагали, но в этом случае нужно будет работадателям (нам) платить за нее как за работника налоги либо ей потом.

Даже если это не полная занятость, а скажем, время от времени выписывать чек? На эту тему надо с бухгалтером разговаривать.

Только прочитала про папу--соболезную.

[Даша]

Вариант нанять няней например предлагали, но в этом случае нужно будет работадателям (нам) платить за нее как за работника налоги либо ей потом. Дохода то по сути не будет по этому придется пару тысяч заплатить грубо говоря за возможность купить страховку через обамакеар. И это все равно дешевле чем покупать частную с таким же покрытием, тут как не крути. Не удивительно что у многих нет страховки вообще кто в такой же ситуации.

Кстати через маркетплейс страховки за которые не надо доплачивать или доплачивать до 100 долларов в месяц совсем плохие. Эти страховки не принимает практически никто в нашей эрии. Те, что принимают - уже нужно доплачивать по 300 в месяц, слава Богу дедактбл и аут оф пакет вменяемые. Но по сути, если посчитать налоги которые нужно платить с имеджинари заработка (около 2К) + стоимость доплат за страховку - это 5К в год. А что делать?!

все правильно- даже с налогами (если они будут) получится дешевле , чем страховка за полную стоимость
там ещё как-то российскую пенсию учитывали
У меня родители никогда здесь не жили, невнимательно читала - но все эти детали рассказывала форумчанка , которая работала в обамакеар

даже плохая страховка лучше, чем никакая

Да, вы правы, налоги с вымышленного дохода и страховка все равно дешевле чем частные страховки.
Но вот с плохими страховками лучше чем с никакими я не согласна. У папы была страховка через маркетплейс, одна из самый плохих из-за его высокого для маркетплейс дохода. Когда ему диагностировали рак оказалось что эта страховка не покрывает пересадку костного мозга, и во Флориде ни одни специалист по его случаю не берет эту страховку, точнее в списке врачей нет ни одного специалиста, а за пределами штата страховка не покрывает вообще ничего. Пока получили спец разрешение идти к специалисту (после того как он согласился принять оплату которую готова была заплатить страховка, мы подключили кого только можно было ради этого, наш местный кенсер центр пошел на встречу) пришел опен инролмент период и страховку поменяли но время ушло и было поздно, папы не стало. Если бы у него было не лишь бы какая минимальная страховка, а нормальная, все могло бы быть иначе, тем более нашли match в базе данных для пересадки и он был хорошим кандидатом, 57 лет всего...

Доход не вымышленный- она наверняка вам помогает, но теперь вы за это ей платите
Сочувствую, но повторюсь - « даже плохая страховка лучше, чем совсем без страховки «

[Lolla]

Вариант нанять няней например предлагали, но в этом случае нужно будет работадателям (нам) платить за нее как за работника налоги либо ей потом.

Даже если это не полная занятость, а скажем, время от времени выписывать чек? На эту тему надо с бухгалтером разговаривать.

Только прочитала про папу--соболезную.

Да уже разговаривали с бухгалтером. Чтобы во Флориде получить субсидию и пройти по доходу на страховки через маркетплейс нужно в год зарабатывать не меньше 14К (может уже 15К в сл году, не знаю но каждый год минимум поднимается). Если человек будет работать например няней и если доход выше 2400 год, тогда нужно давать работнику w-2 форму и с платить федеральный налог за работника. То есть по сути нужно чтобы у человека была w-2 форма с доходом минимум 14К в год для обамакеар, бухгалтер сказал что нужно будет примерно 15% заплатить от зарплаты. Если бы работать по настоящему то не проблема а так придется платить просто чтобы была страховка. Как вариант сказали можно еще подавать налоги как селф имплойд и файлить 1099 форму но налогов придется заплатить больше 15% как мне сказали. Я конечно точно до копейки еще со всем не разбиралась, я пыталась понять общую картину и как нам быть дальше.
Спасибо за соболезнования!

[Lolla]

Доход не вымышленный- она наверняка вам помогает, но теперь вы за это ей платите
Сочувствую, но повторюсь - « даже плохая страховка лучше, чем совсем без страховки «

Уже не помогает, из-за здоровья, да и дети выросли. Сейчас больше это не ее помощь нам, а мы просто делаем вид что нужна ее помощь чтобы она чувствовала себя нужной и не впадала в депрессию. Помогаем ей как можем конечно. Она хочет вернуться на работу но пока физически не может, еле передвигается по этому нужна операция и лучше бы поскорее. И страховка нужна которая сначала апрувнет а потом оплатит операцию. Ничего, могло бы быть все гораздо хуже.